原文:A practical guide to the management of dysphagia in patients with metastatic esophageal cancer Meena Sadaps,Amit Bhatt,Cory Chevalier,Davendra Sohal,Gregory Videtic,Michael J.McNamara 翻译:秦建军王镇 中国医学科学院肿瘤医院胸外科食管病区 摘要:在食管癌患者中,吞咽困难可能是一种令人痛苦的症状,导致体重减轻和营养不良。管腔梗阻是一种常见的并发症,最佳处理方法仍无定论。鉴于食管癌切除术和食管旁路手术的高发病率和死亡率,姑息手术早已不被认可。取而代之的是各种其它的缓解方法,所有这些方法都相对有效,但在受益时间、耐久性和毒性方面有所不同。现有的文献相对有限,关于如何治疗吞咽困难,以及何时适当使用这些疗法的决定留待个人判断。利用第三方医疗中心的经验和对当前文献的回顾,我们通常推荐全身化疗或姑息性外照射放疗(EBRT)作为初始措施。化疗的益处包括症状改善的可能性高、避免全身治疗延迟、局部毒性最小。放射治疗同样是一种有效的初始方法,可能最适合于低负荷(寡转移)疾病的患者。对于在病程后期发展为进行性吞咽困难的患者,放疗或自扩张金属支架(SEMS)放置是主要的治疗选择。我们建议不要“双重姑息疗法”,即患者同时接受两种姑息疗法。总的来说,关于恶性吞咽困难治疗的决策应该个体化,要考虑梗阻的严重性、全身治疗的必要性、之前接受过的治疗、最后患者的预期寿命和个人愿望。 前言 吞咽困难是食管癌患者常见的一种令人痛苦的症状,是管腔阻塞和肿瘤侵入固有肌的结果。大多数患者随后患有体重减轻和营养不良。完全的或接近完全的阻塞,是该群体患者住院的常见原因。 虽然管腔阻塞是食管癌常见的并发症,但最佳的治疗方法仍然没有定义。食管切除和食管旁路手术并发症发生率高、死亡率高,姑息手术长期以来一直不受欢迎,取而代之的是其它各种姑息疗法。这些方法是可行的,它们都相对有效,但在受益时间、耐久性和毒性方面有所不同。表1)。现有的文献相对有限,关于如何治疗吞咽困难,以及何时适当使用这些各种疗法的决定,留给个人判断。 为了减少不必要的程序和并发症,最好采用多学科的方法。在这篇综述中,将讨论恶性吞咽困难的各种治疗方案,包括自膨式金属支架(SEMS)、放疗、化疗和内镜干预。此外,将探讨常用疗法的缺陷,并叙述作者的建议。 SEMS 使用腔内支架获得吞咽困难的机械缓解已有很多报道。自膨式塑料支架(SEPS)已经使用了多年,但是它们的使用在很大程度上被SEMS所取代,部分是由于更大的功效和较小的毒性。SEMS放置相对容易,并且可以在门诊环境中进行。最重要的是,吞咽困难缓解往往是即时的。 然而,支架置入术并不是没有并发症。食管支架置入术与疼痛、出血、迁移、咽部异物感和胃食管反流增多(GERD)有关。置入支架的患者最多有60%会感到疼痛。值得注意的是,除了支架置入之外应用XRT还增加了长期疼痛的风险。虽然短暂的疼痛很容易通过短期镇痛来处理,但是持续的疼痛很难管理,从而极大地影响患者的生活质量(QOL)。 据报道,支架移位发生率高达40%。虽然支架迁移事件在临床上可能是无症状的并且仅在常规检查时发现。但有症状的移位是常见的,可能是严重的。患者经常报告吞咽困难或胸痛。在近端脱位的病例中,患者也可能出现咽部异物感。移位支架的管理一直是一个有争议的话题,一些作者建议采用保守的方法,而其他的一些则采用内窥镜取出。虽然迁移到胃不应被视为紧急情况,但重要的是要注意,移位到小肠可能导致梗阻和穿孔。因此,移位支架应该尽可能地重新定位或移除。已经超过内窥镜触及范围的支架应该用连续放射线片进行监测。两项研究指出,使用大直径支架(25-28mm)可使迁移率降低到8-15%,但是这些支架也与较高的并发症(即出血、穿孔和瘘)发生有关。外固定或许可以降低支架移位风险。支架阻塞是另一并发症,可由食物嵌塞或肿瘤生长过度引起。关于食物嵌塞,通常建议患者从液体开始,在放置支架后逐渐过渡到软性饮食,因为支架可能需要1-2天才能完全扩张。某些食物应该避免食用,包括面包、烤肉、果肉和生蔬菜。鼓励患者在餐间频繁地啜饮温水或碳酸饮料,以帮助保持支架的清洁。 为了最大限度地减少肿瘤的生长,支架现在完全或部分被合成材料覆盖,如聚氨酯或硅酮。在区分两种类型的覆膜SEMS时,部分覆膜支架通常具有未覆盖的末端,这允许一些组织向内生长以最小化移位可能。因此,完全覆膜的支架更容易移位,但是在支架耐受性差的情况下可以更容易地被移除。当在靠近气管的大肿瘤上或在胃食管结合部(GEJ)时需要额外注意。前者,支架扩张可能导致气道受压;在后者中,支架可以紧靠胃壁,偶尔也会变成阻塞原因。此外,已经注意到跨GEJ放置的支架具有较高的迁移和GERD风险。已经研究过带有防回流阀的支架,并且这些支架是易用的,然而,尚不清楚这些设备是否真正对患者有益。先前的研究有很多局限性,统计效力低和缺乏客观尺度测量反流症状。目前,反流最好通过抑酸和机械/生活方式的改变来管理(直立位进膳食、头部抬高30度睡眠)。 SEMS最具价值的一个领域是治疗食管穿孔或气管食管瘘。虽然这些患者的预后通常仍然很差,但是SEMS可以避免迅速恶化和死亡。在某些情况下,患者将获得充分恢复以允许随后的癌症治疗。 体外放射治疗(EBRT) EBRT常用于转移性疾病患者恶性吞咽困难的治疗。EBRT广泛应用于大多数患者改善症状。此外,对RT的反应相对持久,几乎没有延迟毒性。Murray等报告148例食管癌姑息性EBRT治疗结果。在这项回顾性分析中,大多数患者接受累积20 Gy的剂量(超过5 fractions)。总体而言,75%以上的患者症状得到改善。26例和3例分别行食管支架置入术和重复放疗。疗效也相对持久(到放置支架或再治疗的中位时间为4.9个月),一般耐受性良好。 认识到对EBRT的反应特点是很重要的:起效可能延迟,充分症状受益可能需要几个星期了。在一些患者中,吞咽困难可能暂时恶化,还可能有继发于放射性食管炎的暂时性吞咽困难。对于有严重吞咽困难的患者,在短时间内可能需要另一种途径来提供营养和水分。 同步放化疗 一些临床医生提倡使用根治性治疗剂量(≥50.4 Gy)放疗同步化疗(CRT)。这种方法的基本原理是改善局部控制与更持久的缓解吞咽困难,优于比预计的剂量更少的单独EBRT。然而,这种治疗方法是否适当,目前尚不清楚。例如,Penniment等报告了一项比较晚期食管癌患者姑息性RT与同期CRT的随机III期试验结果。在这项研究中,220名患者接受姑息治疗。RT[35 Gy in 15 fractions(n=115)or 30 Gy in 10 fractions(n=105)]或CRT(与顺铂和5-FU)(n=111)。两组吞咽困难缓解率无显著差异(68%RT,74%CRT,P=0.343)。此外,CRT毒性更大,更积极的治疗并不能改善中位生存期和生存质量。 虽然根治性放化疗(dCRT)是局部晚期/非转移性疾病的标准治疗,其中长期存活是主要的治疗目标,但在转移情况下使用这种治疗方案在作者看来,不该鼓励。鉴于对于缓解吞咽困难和转移性疾病患者预后相对较差的其它治疗选择,仅姑息性EBRT通常足以在不影响QOL的情况下实现症状改善。 食管近距离放射治疗(BT) 食管BT是另一种相对有效的选择,这在文献中已经得到了很好的描述。食管BT能使大剂量RT通过内镜输送到食管壁同时避免损伤周围结构。治疗的剂量和时间表可能根据实践模式而变化,患者接受的射线通常在7~28 Gy(in fractions of 5–7 Gy)(美国近距离放射疗法指南)。与EBRT相似,对这种治疗的益处可能会延迟出现。 然而,目前还不清楚如何最好地结合这种治疗方式。BT已经与几种其他可用疗法进行了比较并联合应用。例如,Homs等报告了一项小型试验的结果,其中202例食管癌、恶性吞咽困难患者被随机分成支架置入或剂量为12 Gy的BT。支架置入组吞咽困难的缓解更迅速。然而,长期吞咽困难症状缓解只在接受BT的患者中更为常见。BT还与略少的并发症和更好的QOL相关。Bergquist等和Hanna等也报道了类似的研究:BT(3 fractions of 21 Gy)与SEMS进行比较。支架置入更快缓解症状,但总体结果是相似的,BT组QOL仍保持较高水平。其他作者建议,在经过选择的患者,EBRT和支架置入联合使用可能比单独采用其中一种方式更有利,可能利用SEMS立即缓解吞咽困难,BT控制晚期肿瘤生长。 值得注意的是,EBRT比BT更有效。Welsch等报告了对比BT、EBRT和EBRT+BT的回顾性分析结果。本研究中,EBRT和EBRT+BT 6个月无吞咽困难生存率约为90%,而单纯BT治疗的患者仅为37%。此外,治疗的患者EBRT+/?BT只有7~8%经历了吞咽困难的恶化,而单独BT组的35%出现吞咽症状恶化。 提供BT的能力仅限于相对较少的中心。此外,食管BT的并发症也很明显,包括溃疡性食管炎、狭窄、穿孔和瘘。这些并发症的发生率不同,取决于临床环境(肿瘤位置、后续治疗等)。作者认为,应保留BT的方法,特别是对于那些少数化疗和EBRT后仍吞咽困难者。决定采用BT而不是放置食管SEMS,将取决于当地的专业知识、预期寿命、吞咽困难的严重程度、症状改善的急切程度、解剖因素和患者的喜好。BT更有可能适合于有理由延迟受益的患者,有轻到中度症状、预期寿命超过三个月者。 化疗 一个常见的误解是,在转移性疾病患者开始化疗之前,吞咽困难必须用局部治疗解决。化疗相关反应恶心和厌食会加重患者的病情和营养不足,因此是有害的。虽然并不容易理解,但化疗往往在治疗开始的最初几周,就能改善症状与缓解吞咽困难。 例如,我们先前报道了局部晚期食管腺癌患者诱导化疗、外科切除和术后辅助放化疗的一项单中心II期临床试验结果。在这个试验中,原发性肿瘤累及超过肌层(cT3疾病)或区域性淋巴结转移(N阳性疾病)的患者用3个周期的表阿霉素、奥沙利铂和氟尿嘧啶(EOF)化疗+手术切除。总的来说,~80%患者到手术时吞咽困难得到缓解。值得注意的是,在第一个周期治疗期间经常就有临床症状改善。根据我们自己的经验,转移性疾病患者也有同样的现象。化疗常常提供快速缓解,这种吞咽改善反映了全身性疾病控制,似乎能持续几个月。 Cool-Lartigue等报道了类似的结果。他们分析了接受新辅助化疗的患者:130例患者在2007至2012年间接受了术前化疗,78例患者有重度吞咽困难,其中77例(96%)经化疗好转。这种改善通常在第二周期化疗之前就可以看到。只有一个患者需要食管支架,没有患者需要肠内营养管。生活质量得到改善,对营养参数无不良影响。 与本文中提到的其他治疗方式相比,化疗的一个明显且独特的特征是少有食管毒性。虽然化疗的副作用已被很好地描述,但是没有明显的短期或长期的局部毒性风险。此外,当最初采用化疗时,不会延迟全身性控制。在我们的经验中,化疗是有效的,甚至在完全性管腔阻塞的患者。 然而,必须注意的是,很少有研究比较化疗与其他方法缓解转移性疾病患者的吞咽困难,这类患者通常倾向于被推荐SEMS或EBRT治疗。例如,在一个这样的研究中,Touchefeu等回顾分析比较化疗和SEMS治疗不可手术食管或食管胃交界部癌重度吞咽困难的疗效。42例患者接受化疗,29例接受SEMS。4周后,SEMS组吞咽困难评分较化疗组改善更多(93%VS 67%,P=0.01)。在接受化疗的患者中,18例患者(42.9%)需要置入SEMS。同样地,33.3%先放置了SEMS的患者需要用到第二个支架。 在另一项研究中,Cwikiel等比较放疗、化疗和食管支架治疗的结果。回顾性评价化疗和放疗的缓解效果,而前瞻性评价支架治疗的效果。140例放疗患者中78例(56%),63例化疗患者中31例(49%)和SEMS治疗66例中53例(81%)在治疗结束时无吞咽困难。 尽管与SEMS或EBRT相比,化疗在缓解吞咽困难方面可能不那么有效,作者仍然认为对大多数转移性疾病患者来说,初始化疗是合理的治疗选择。这个建议主要基于缺乏局部毒性、吞咽困难相对迅速缓解、以及避免治疗转移性疾病的延误。 内镜食管扩张术 食管扩张术是一种用于立即缓解恶性和良性狭窄患者吞咽困难的技术。与其他内窥镜技术相似,通常需要几个重复过程。获益并不一致,对恶性疾病更是效果有限。食管穿孔是手术最常见的并发症,其发生率估计为0.1~1%。使患者处于并发症高风险的因素包括存在大的裂孔疝、曲折的食道或复杂的狭窄,即使指南建议使用透视下监控进行。由于有限的疗效和对潜在穿孔的警惕,为了减少相关风险,很少进行扩张。 内镜下组织消融 吞咽困难的缓解可通过多种方式获得。腔内消融治疗,包括氩等离子体凝固术(APC),掺钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光治疗与光动力疗法(PDT)。这些方法可能通过组织破坏和随后的肿瘤消蚀而使食管再通。相关文献报道相对有限,难以准确描述这些技术的有效性、区分哪些技术是优越的、并决定如何最好地使用。虽然这些疗法在许多患者中改善了吞咽症状,但其实这些技术很少被应用(因其作用短暂且需要反复内镜下操作)。APC是一种非接触式热烧蚀技术。电流通过氩气,氩气分散在病灶导致组织损伤,组织穿透力相对有限(2~4 mm)。Rupinski等报道93例恶性吞咽困难的小型随机试验(无先期其它治疗),采用APC治疗、APC+BT或APC+PDT。本研究有27例患者只接受了APC,每2至4天进行一次,直到吞咽困难改善,患者平均接受治疗5.1次。中位无吞咽困难时间仅35天。值得注意的是,吞咽困难缓解时间在联合治疗组(APC+BT或APC+PDT)中更持久。APC患者的毒性反应报道很少。我们不能明确APC+BT、APC+PDT的结果是否比单独使用BT或PDT更好。 激光疗法在医学上有多种应用,以Nd:YAG激光治疗最为常用。Gever等人报道一项单中心10年回顾性研究:恶性吞咽困难患者用塑料支架、SEMS和激光治疗的结果。70例患者接受激光治疗,其中大部分患者接受过包括化疗或放疗(10%)或扩张(54%)。在本研究中,激光治疗每隔2至4天一次,直至再通。并可能每3到4个月进行重复。在83%患者中,平均2.5次(range 1~7),患者继续平均维持治疗4.3次。症状好转持续了大约14周,共出现并发症3例(穿孔2例,1例大出血)。食管支架治疗中获得了类似的效果,但并发症发生率明显高于激光组。作者认为激光治疗是像支架一样是有效的,但并发症相对更少。然而,应该注意的是,支架组患者先前已接受过其它治疗,包括激光治疗。 PDT是通过提前应用光敏剂然后在内镜下实现的。光敏剂在肿瘤组织中容易积聚,并产生活性氧一旦激活,造成组织损伤和坏死。Lightdale等报告“采用PDT或Nd:YAG激光治疗236例恶性吞咽困难的随机临床研究”。在这份报告中,两种疗法同样有效:1个月时PDT提供了更高的客观反应率(32%vs.20%,P<0.05),完全缓解(9 vs 2例)。轻微毒性包括皮肤反应等在PDT治疗中更为常见,Nd:YAG患者常出现严重毒性反应。例如,Nd:YAG组观察到更多食管穿孔(7%vs 1%,p
国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院 胸外科食管团队 2018年8月31日,日本食管协会(Japan Esophageal Society, JES)正式公布出版了第5版食管癌诊治指南,较之第4版指南不仅在内容上有了较大的更新,而且叙述风格也有很大变化。 在指南中,非常引人注目的是公布了15个临床问题(Clinical Question,CQ),这些问题在临床实践中争议较大,很多还缺乏高级别循证医学证据支持,或者尽管进行了相关临床研究,但仍未完全解决问题,所以引入专家(由指南准备专家委员会20名成员组成)投票,平衡获益与风险(危害),综合得到推荐级别。 需要额外指出的是,本指南的诊治推荐是基于2017年日本第11版食管癌TNM分期。 A 高质量证据 B中等质量证据 C低质量证据 D非常低质量证据 临床问题 CQ1:临床上遇到表浅癌,诊断时怎么区分T1a-EP(原位癌)/LPM(肿瘤侵犯浅表粘膜固有层)/T1a-MM(肿瘤侵犯深部黏膜肌层)? 意见:弱证据推荐超声内镜或放大内镜用于临床鉴别诊断T1a-EP/LPM/T1a-MM(共识率:94.7% [18/19], 证据强度: C) CQ2:基于肿瘤浸润深度和累及范围而选择内镜治疗的患者,都推荐先评估环周累及程度吗? 意见:对于根据肿瘤浸润深度和累及范围而选择拟行内镜治疗的患者,强烈推荐对他们在治疗前先行评估环周累及程度(共识率:100% [20/20], 证据强度: A)。 CQ3:为了预防食管癌内镜治疗后狭窄,应怎么做? 意见:为了预防内镜治疗后狭窄,很强的证据推荐在内镜治疗后行预防性球囊扩张、局部类固醇激素注射或口服类固醇激素(共识率: 90% [18/20],证据强度: A)。 CQ4:不适合做手术的临床 I期食管癌,推荐放化疗还是单纯放疗? 意见:对于临床上不适合做手术的临床 I期食管癌,强推荐放化疗(共识率: 84.2% [16/19],证据强度: C)。 CQ5:对于临床 II 或 III期食管癌,治疗推荐主要是包含手术的方案还是根治性放化疗? 意见:对于临床 II 或 III期食管癌,弱证据“推荐包含手术的治疗”(共识率: 70% [14/20],证据强度: C)。 CQ6:术前化疗、术后化疗或者术前放化疗,对于食管癌临床分期Ⅱ、Ⅲ期患者,哪一个更应该推荐? 意见:(1)强证据推荐术前化疗优于术后化疗(共识率:89.5%,17/19,证据强度:B) (2)弱证据:术前化疗优于术前放化疗(共识率:100%,[18/18],证据级别:C) CQ7:对于食管癌临床分期Ⅱ、Ⅲ期患者,已经历术前辅助治疗和手术,还推荐术后辅助治疗吗? 意见:对于食管癌临床分期Ⅱ、Ⅲ期患者,已经历术前辅助治疗和手术,弱证据推荐:术后化疗(共识率85%,[17/20],证据强度:D) CQ8:对于食管癌临床分期Ⅱ、Ⅲ期,已经历手术,但是没有接受过术前新辅助治疗的患者,还推荐术后辅助治疗吗? 意见:对于食管癌临床分期Ⅱ、Ⅲ期,已经历手术,但是没有接受过术前新辅助治疗的患者,只有较弱的证据推荐对于术后病理淋巴结阳性患者进行术后化疗(共识率:85%,[17/20],证据强度:C) CQ9:对于食管癌临床分期Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期患者,根治性放化疗完全缓解的病人,还需要再化疗吗? 意见:对于食管癌临床分期Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期患者,根治性放化疗完全缓解的病人,只有较弱的证据推荐化疗(共识率90%,[18/20],证据级别:C) CQ10:对于食管癌临床分期Ⅳa期患者,推荐放化疗吗? 意见:对于食管癌临床分期Ⅳa期患者,只有较弱的证据推荐根治性放化疗(共识率85%,[17/20],证据强度:C) CQ11:对于PS评分较差的临床IVa期(T4b或者第4站淋巴结转移)食管癌患者,是否推荐进行放射治疗? 意见:对于PS评分较差的临床IVa期食管癌患者,仅有弱证据推荐放射治疗(共识率:95% [19/20];证据强度:D) CQ12:对于全量放化疗后有残留病灶的临床IVa期(T4b或者N4)食管癌患者,是否推荐手术治疗? 意见:对于放化疗后有残留病灶的临床IVa期食管癌患者,弱证据推荐不进行手术治疗(共识率:85% [17/20];证据强度:D) CQ13:对于临床IVb期(M1)食管癌患者,是否推荐化疗? 意见:对于临床IVb期(M1)食管癌患者,弱证据推荐化疗(共识率:85% [17/20];证据强度:C) CQ14:对于出现梗阻的临床IVb期(M1)食管癌患者,是否推荐姑息性放疗? 意见:对于出现梗阻的临床IVb期(M1)食管癌患者,弱证据推荐姑息性放疗(共识率:100% [20/20];证据强度:C) CQ15:对于表浅食管癌,如内镜治疗后病理分期为pT1a-MM(肿瘤侵犯深部黏膜肌层),是否需补充治疗? 意见:对于内镜治疗后病理分期为pT1a-MM的且伴有脉管癌栓的食管癌患者,强证据推荐行补充治疗(共识率:85% [17/20];证据强度:D) 后续我们将推出日本食管癌2017诊治指南 外科、围术期治疗、放疗、化疗的内容介绍,欢迎关注。
正 文 准确的分期是选择治疗方法和判断预后最重要的影响因素,堪称肿瘤治疗的中心环节。TNM 分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。由于日本食管协会(Japan Esophagus Society,JES)关于食管癌的分期系统对食管癌的手术方式和切除范围的确定有重要的指导价值,因此食管癌学界一直存在国际抗癌联盟/美国癌症联合会(UICC/AJCC)的 TNM 分期系统与 JES 的分期系统长期并存的复杂局面。2016 年,UICC/AJCC 联合发布了第 8 版食管及食管胃交界部 TNM 分期系统,并定于 2018 年 1 月 1 日正式施行。JES 也于 2017 年 1 月在《Esophagus》杂志刊出了最新的第 11 版日本食管癌分类(TNM 分期系统)。JES 的第 11 版分期系统采纳了日本近年来食管癌研究的进展,并尽可能与 UICC/AJCC 保持一致。但由于 UICC/AJCC 的 TNM 分期系统没有纳入日本的临床资料,且两家学会对锁骨上淋巴结的分类也是完全不同的,所以下一版修订时,N 分期仍是一个需要重视的问题[1-2]。 1 食管的分段 JES 第 11 版与 UICC/AJCC 第 8 版食管癌分期的分段都依据明确的解剖学位置,二者主要的区别在于胸段食管的分区。UICC/AJCC 主要依据奇静脉弓和下肺静脉作为区分胸上、中、下段的解剖标志[3-4]。而 JES 依据气管分叉和食管裂孔等划分[1-2]。 JES 将食管分为颈段食管(Ce)、胸段食管(Te)和腹段食管(Ae)。Ce:从食管入口到胸骨上切迹;Te:从胸骨上切迹到食管裂孔的上缘;胸上段食管(Ut):从胸骨上切迹到气管分叉;胸中段食管(Mt):从气管分叉到食管胃交界部进行等分后,上面一段;胸下段食管(Lt):从气管分叉到食管胃交界部进行等分后,下面一段的胸腔内部分;Ae:从食管裂孔上缘到食管胃交界部;食管胃交界部(EGJ):解剖学食管胃交界部向上下各 2 cm 的区域。腹段食管也被包括在这个区域(图 1)。 2 肿瘤所在位置 UICC/AJCC 第 8 版依据肿瘤中点所在位置来定其所在段,而 JES 建议首先考虑依据肿瘤浸润最深处所在位置,当浸润最深处不确定时可以考虑依据肿瘤中点所在位置[1-2]。 3 食管癌的区域淋巴结 JES 认为不同位置的食管癌,它的引流区域淋巴结是不同的[1-2]。但 UICC/AJCC 定义的区域淋巴结就很粗略,它认为所有食管癌的区域淋巴结是相同的。JES 依据转移淋巴结的位置来定 N 分期(表 1~3,图 2~5),而 UICC/AJCC 依据转移淋巴结的数目来定 N 分期。补充指出的是,在日本,三野淋巴结清扫是一种被广泛应用的术式。 表1 JES 食管癌TNM分期(第11版)[1] 表2 JES 食管癌TNM分期标准(第11版)[1] 表3 不同位置的肿瘤对应的淋巴结分站[1] 图1 肿瘤位置示意图[1] O:食管入口; S:胸骨上切迹; B:气管分叉; D:膈肌; H:食管裂孔 图2 JES 区域淋巴结分组[1] 颈部淋巴结:颈浅淋巴结(100),颈部食管旁淋巴结(101),颈深淋巴结(102),上部的颈深淋巴结(102up),中部的颈深淋巴结(102mid),咽后淋巴结(103),锁骨上淋巴结(104);胸部淋巴结:胸上段食管旁淋巴结(105),胸段气管旁淋巴结(106),喉返神经淋巴结(106rec),左喉返神经淋巴结(106recL),右喉返神经淋巴结(106recR),气管前淋巴结(106pre),气管支气管淋巴结(106tb),左侧气管支气管淋巴结(106tbL),右侧气管支气管淋巴结(106tbR),隆突下淋巴结(107),胸中段食管旁淋巴结(108),主支气管淋巴结(肺门淋巴结,109),胸下段食管旁淋巴结(110),膈上淋巴结(111),后纵隔淋巴结(112),胸主动脉前方淋巴结(112aoA),胸主动脉后方淋巴结(112aoP),下肺韧带淋巴结(112pul),动脉韧带淋巴结(113),前纵隔淋巴结(114);腹部淋巴结:贲门右淋巴结(1),贲门左淋巴结(2),胃小弯淋巴结(3),胃左动脉主干淋巴结(3a),胃左动脉第二分支到胃右动脉远端的淋巴结(3b),胃大弯淋巴结(4),幽门上淋巴结(5),幽门下淋巴结(6),胃左动脉淋巴结(7),肝总动脉前和上淋巴结(8a),肝总动脉后淋巴结(8p),腹腔干淋巴结(9),脾门淋巴结(10),脾动脉近端淋巴结(11p),脾动脉远端淋巴结(11d),肝十二指肠韧带淋巴结(12),胰头后淋巴结(13),肠系膜上动脉淋巴结(14a),肠系膜上静脉淋巴结(14v),结肠中动脉淋巴结(15),腹主动脉淋巴结(16),主动脉裂孔淋巴结(16a1),腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结(16a2),左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结(16b1),肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结(16b2),胰头前淋巴结(17),胰腺下缘淋巴结(18),膈下淋巴结(19),膈肌食管裂孔淋巴结(20) 图3 颈浅淋巴结[1] 图4 颈深淋巴结[1] 图5 气管支气管淋巴结(气管右侧观和后方观)[1] 4 与 UICC/AJCC 第 8 版的其它区别 UICC/AJCC 第 8 版有几个类型,如:腺癌和鳞癌各自的分期系统、临床分期系统,病理分期系统和新辅助治疗后的分期系统等[3-4]。JES 第 11 版则仅有一个分期系统,且可能与中国类似,由于日本绝大多数都是食管鳞癌,所以 JES 的 TNM 分期原则中不再考虑病理类型和肿瘤位置等。 5 讨论 肿瘤分期决定治疗方式。在美国,食管癌术式较多,经膈肌裂孔食管癌手术也是标准术式之一。因为西方与日本的食管癌患者在病理类型、发病部位等方面差异很大。文献报道,接受手术的食管癌患者,在美国的 5 年生存率为 25% 或更低,而在日本的 5 年生存率为 44.1%。美国国家综合癌症网络(NCCN)指南定义的手术指征也与日本指南不同[5]。在日本,三野淋巴结清扫是胸段食管癌的标准术式,食管胃颈部吻合被广泛采用,因而日本对食管癌的淋巴结清扫范围和淋巴结阳性与否有着更高的精度。但扩大的淋巴结清扫范围能在多大程度上转化为生存获益,目前尚无定论。 无论是 UICC/AJCC 还是 JES 的食管癌分期系统,都是基于大量临床资料和随访结果的统计与总结。由于纳入资料的差异和临床观念的差异,导致两者有所差异。长期以来,日本对消化道肿瘤的临床研究和诊治都有很多独到的地方,加之东西方发病情况和诊治现状的差异,食管癌尤其如此,造成国际上 UICC、AJCC 和 JES 三大系统并不统一。2008 年 8 月 19 日,AJCC、UICC、国际胃癌协会(IGCA)在美国纽约州的水牛城召开了旨在修订和统一胃癌分期的会议,第一次邀请了日本胃癌专家参与胃癌 TNM 分期的制定工作。随后修订的第 14 版日本胃癌规约表明,胃癌的分期在世界范围内首次实现了 UICC、AJCC 和日本胃癌协会( JCGC)三大系统的统一,为世界范围内横向评价胃癌疗效提供了权威的标准,对促进胃癌的临床研究具有不可估量的作用。 随着对肿瘤认识和食管癌临床研究的不断加深,TNM 分期系统也在有序更新中。我们有理由相信,UICC、AJCC 和 JES 对食管癌的分期系统将来也有望走向统一。 参考文献略。
本文摘自:中国胸心血管外科临床杂志,2017,24(2) 国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合会(AJCC)联合发布的第八版食管及食管胃交界部癌TNM分期已经出版,即将正式施行。一直以来,TNM分期系统在食管及食管胃交界部癌的诊断、治疗及预后的判断中起着重要的作用。新版的TNM分期在原第七版分期的基础上做出了较大改进,但仍存在着一些不足。本文将对这些改进及不足之处进行深入讨论。 1第八版食管和食管胃交界部癌分期更新部分 第八版食管和食管胃交界部癌国际TNM分期系统将临床分期(cTNM)、病理分期(pTNM)和新辅助治疗后分期(ypTNM)区分开来,不再应用同一个分期模式。与cTNM和pTNM分期不同,两种病理类型的ypTNM分期完全相同。 在病理分期中,pT1期被细分为pT1a和pT1b,是基于腺癌和鳞癌病理类型不同而进行的更加细化的分期。新版分期系统引入了新的简化的食管特异区域淋巴结分布图,删除了组织学上G4(未分化癌)的分级。另外食管鳞状细胞癌中pT2N0M0将不再根据肿瘤位置进行分期,对食管胃交界部癌重新进行了定义,见表1。 2第八版食管和食管胃交界部癌分期解读 新版分期系统是建立在第七版分期的数据信息基础上,同时扩大了食管癌全球协作数据库,大幅增加了所纳入的患者数量和收集的数据变量,在对患者进行生存评估时,引用了更加强大可靠的随机森林分析模型。 新版分期中将既往的“classifications分期”改为“categories分类”和“subcategories亚类”。原分期中,“classifications”体现的是分级及病情严重程度上的差异,但实际上“T2”与“T3”的食管癌患者所对应的“stage”可能是相同的,新版中改为“categories分类”和“subcategories亚类”将更加科学。但我们建议中文仍将其翻译为“分期”,这样更符合汉语的习惯。 2.1 T分期微调 在肿瘤的T分期方面,Tis仍沿用“High-gradedysplasis”,即重度不典型增生(重度异型增生),其评判标准为恶性细胞未突破基底膜。在实际临床工作中,病理报告经常出现“原位癌”、“重度不典型增生”及“高级别上皮内瘤变”的诊断,根据病理科专家的意见,重度不典型增生和原位癌都属于高级别上皮内瘤变,即恶性肿瘤细胞未突破基底膜,虽然都应归类于Tis,但重度不典型增生和原位癌确实存在恶性细胞浸润深度的差异,并且对临床诊断造成一定的困惑。不过,目前认为,“原位癌”、“重度不典型增生”及“高级别上皮内瘤变”的治疗原则相同。 新分期增加了“肿瘤直接累及腹膜,被归为T4a”。 2.2 N分期微调 第七版的食管胸腔区域淋巴结主要参考肺癌的区域淋巴结分布,因此存在将部分仅属于肺的区域淋巴结标注为食管区域淋巴结的问题。新版分期中,对区域淋巴结分布位置的描述进行了修订,将仅属于肺的引流淋巴结(第10~14组)去除。 对于食管癌的N分期,继续沿用第七版中的分期方法,仍强调以转移淋巴结的数目作为N分期标准,并未体现淋巴结站数对N分期的影响。虽然,目前有许多研究支持淋巴结转移站数与食管癌患者的预后有关,且部分淋巴结可能因为肿瘤的侵袭作用而融合,或在手术清扫时部分转移淋巴结可能破裂为多个,从而造成以个数为基础的N分期的不准确,但部分学者提出的以淋巴结的转移站数作为N分期标准的观点尚未被采用。 2.3分化程度G要求更明晰 新版分期对病理科医生提出了更高要求,删除了原有的G4(未分化癌),并要求对未分化癌进行进一步的病理分析以明确其组织细胞类型。如果能证实为腺体起源,则属于G3期腺癌;如果能证明为鳞状细胞来源或经过进一步分析仍无法判断细胞类型,则归为G3期鳞状细胞癌。 2.4食管癌(位置)L的分段“大变” 第七版分段以肿瘤上缘所在位置为依据,但第八版食管癌分段的定义改回以肿瘤中心所在部位进行判定。 另外,新版分期中原发肿瘤的位置对腺癌分期仍然无影响,但在pT3N0M0的鳞状细胞癌中仍可影响分期。 2.5食管胃交界部癌Siewert分型退出“历史舞台” 在新版分期中,食管胃交界部癌Siewert分型不再使用。新分期中定义,当肿瘤中点距离贲门不超过2cm时,依据食管癌分期;当肿瘤中点距离贲门远端2 cm以外,依据胃癌分期。这种按照距离测量的分类方法仍存在争议,需要通过基因分析从细胞起源的角度来进一步考究。新版分期对食管胃交界部癌的重新归类,势必会影响其治疗模式,尤其是不同学科治疗模式的选择。 2.6新增“新辅助治疗后手术切除的病理分期ypTNM” 新版分期系统增加了新辅助治疗后的病理分期。增加此分期系统的原因包括:新辅助治疗后的ypT0N0~3M0以及ypTisN0~3M0一直以来缺少相对应的分期,不同的分期组合可导致完全不同的预后;在欧美和日本,Ⅱ/Ⅲ期食管癌(除了T4)的标准治疗是新辅助治疗联合手术,因此有大量的相应患者群体。鳞癌和腺癌的新辅助治疗后的病理分期系统完全相同。另外可能由于新辅助治疗后多数肿瘤细胞退化比较严重,细胞重新分布或失去原有形态,影响病理医师的判断,因此肿瘤分化程度并没有被纳入到新辅助治疗后的病理分期系统中。 2.7新增“临床分期cTNM”系统 新版分期系统增加了独立的治疗前临床分期系统(cTNM)。临床分期是在没有癌症组织学数据时,通过影像学而不是术后显微镜检标本完成的。由于不同的分期可能导致治疗方案的改变,甚至影响患者的预后,因此将临床分期系统从病理分期系统中独立出来是非常必要的。 总之,新版国际食管癌TNM分期在原第七版分期基础上更加细化,增加了新辅助治疗后分期(ypTNM)和临床分期(cTNM);对食管胃交界部癌定义取消后进行了重新归类;取消了第七版的ⅢC期,并将Ⅳ期重新划分为ⅣA期和ⅣB期等。但第八版仍存在一些不足之处,需要更多的研究来进一步完善,使TNM分期系统更加准确,以更好指导食管癌的诊疗。 附件: 第八版AJCC/UICC食管及食管胃交界部癌分期中文版 表2食管和食管胃交界部癌TNM分期标准 分类 标准 T(原发肿瘤)分期 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 重度不典型增生,定义为恶性细胞未突破基底膜 T1 肿瘤侵犯黏膜固有层,黏膜肌层,或黏膜下层 T1aa 肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层 T1ba 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤侵犯食管外膜 T4 肿瘤侵犯食管邻近组织器官 T4aa 肿瘤侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜 T4ba 肿瘤侵犯其他邻近组织,如主动脉、椎体或气管 N(区域淋巴结)分期 Nx 区域淋巴结转移不能确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-2枚区域淋巴结转移 N2 3-6枚区域淋巴结转移 N3 ≥7枚区域淋巴结转移 M(远处转移)分期 M0 无远处转移 M1 有远处转移 G(肿瘤分化程度)分类 腺癌G分类 Gx 分化程度不能确定 G1 高分化,>95%的肿瘤组织由分化好的腺体组成 G2 中分化,50%-95%的肿瘤组织显示腺体形成 G3b 低分化,肿瘤组织由片状和巢状细胞组成,其中形成腺体结构的细胞成分
1?吻合口瘘:这是食管癌术后的严重并发症,发生率为5%左右。其发生原因与吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。目前各种方法均不能完全避免瘘的发生。吻合口瘘一般在
1.实体瘤疗效评价新标准: RECIST ( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) 完全缓解(CR, complete response)所有靶病灶消失,无新病灶出现,且肿瘤标志物正常,至少维持4周。澧县人民医院肿瘤内科陈海石 部分缓解(PR, partial response)靶病灶最大径之和减少≥30%,至少维持4周。 疾病稳定(SD, stable disease) 靶病灶最大径之和缩小未达PR,或增大未达PD。 疾病进展(PD, progressive disease)靶病灶最大径之和至少增加≥20%,或出现新病灶。 注:如仅一个靶病灶的最长径增大≥20%,而记录到的所有靶病灶的最长径之和增大未达20%,则不应评价为“PD”。2.常用指标: 总生存期(OS, overall survival)从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间。 总缓解期(Duration of overall response)从第一次出现CR或PR,到第一次诊断PD或复发的时间。 疾病稳定期(duration of stable disease)是指从治疗开始到评价为疾病进展时的这段时间。 无病生存期(DFS, Disease-free survival)或者无疾病生存时间是从随机入组开始到第一次复发或死亡的时间。 无进展生存期(PFS,progression-free survival)从入组开始到肿瘤进展或死亡之间的时间。 至疾病进展时间(TTP,Time to Progression)是指从随机化开始至出现疾病进展或死亡的时间。 治疗失败时间(TTF,time to failure)从随机化开始至治疗中止/终止的时间,包括任何中止/终止原因。 疾病控制率(DCR,disease control rate):CR+PR+SD. 客观缓解率(ORR,Objective Response Rate)指肿瘤缩小达到一定量并且保持一定时间的病人的比例,包括CR+PR的病例。 总缓解率 (ORR,overall response rate)经过治疗CR+PR病人总数占对于总的可评价病例数的比例。 缓解率(RR, response rate)达到CR、PR的病人占同期病人总数的百分比。 临床获益率(CBR,clinical benefit rate):CR+PR+SD。
美国医生特鲁多的墓碑上有一句名言:“有时是治愈,常常是安慰,总是去帮助”。
2011年10月21日 08:35来源:南方日报字号:T|T0人参与0条评论打印[email=mailto:]转发[/email] 患儿父亲陈先生在见面会上情绪激动---无知且不懂科学的庸医父亲 深圳市儿童医院的李主任拿着广州市儿童医院的病历表示两家医院的诊断是一致的--坚守科学的儿科医生□医院称“不知道” □卫生部相关负责人透露“有这事”南方日报讯 (记者/向雨航)“‘8毛钱治10万元的病’事件中的孩子昨天在武汉同济医院小儿外科开刀了。”昨日上午,微博上的一个爆料再度引起了网友对“8毛钱”事件的关注。事件中的患儿现在健康状况如何?记者昨日下午多次联系武汉同济医院,医院宣传部门告知,是否在医院做手术并不知情。不过,卫生部相关负责人向媒体透露“有这个事”。事件回放??8毛钱未能治愈患儿9月7日,有媒体报道的关于“深圳儿童医院诊断十几万元的手术,最终在广州只用8毛钱治愈”的事件引起社会广泛关注。深圳布吉的牙科医生陈刚告诉媒体,他8月19日新出生的儿子被发现肚子有点鼓后,送到深圳市儿童医院治疗,在拍了X光片后,要求给降生仅6天的新生儿做造瘘和巨结肠摘除手术,费用可能超过10万元。而陈刚带孩子到广州市儿童医院进行治疗后,结果仅用8毛钱的药就“治好”了孩子的病。于是,他到医院讨说法,要求退还住院费,并赔偿10万元损失。该事件经媒体曝光后,引发了一场10万元和8毛钱的大PK,舆论也一边倒地谴责深圳市儿童医院和医生的医德。不过,该事件在9月12日又峰回路转。这一天有网友爆料,已被8毛钱“治愈”的小婴儿已经到广州儿童医院住院治疗。虽然没有住院,但是到广州医院进行灌肠被该院证实,该院医生也再次指出患儿没有排除巨结肠的可能,8毛钱只是一个保守治疗,患儿没有治愈,并建议患儿住院治疗。不过,家属并没有听取医生的建议,带着孩子回到深圳,自己在家“给孩子灌肠进行保守治疗”。而此时,网络上又出现了家属罔顾孩子生命的声音。国庆节前,记者也曾多次电话联系过陈刚,他表示,自己在家给孩子灌肠,孩子的情况很好。最新情况??网友曝患儿武汉做手术昨日上午,网友“热热的热干面”在微博上发言,“刚刚听说了,闻名全国的‘8毛钱治10万元的病’的孩子昨天在武汉同济医院小儿外科开刀了,是因为先天性巨结肠做手术的,据说现在住在八楼手术后病房。”而且孩子“住在325床。昨天做的手术,是长短型巨结肠。我们都认识这个孩子的爸爸,给我们的印象太深了!”于是,在“8毛钱”事件沉寂了1个月后,再度引起了社会的关注,“热热的热干面”的微博立即被网友疯狂转发。患儿真的做手术了吗?他的身体状况如何呢?记者立即联系患儿的父亲陈刚,然而一直到发稿前,他的电话都处于关机状态。随后记者联系患儿的干爸爸贺先生,他表示,他和陈刚一家不再对此事发表任何言论,认为“沉默是金”。不过,对于患儿是否住院手术的消息他也没有否认。昨日下午,记者电话联系到武汉同济医院宣传部,宣传部相关负责人告诉记者,他们没有得到患者到医院住院的消息,而且医院住院名单中找不到患儿的名字,“什么情况我们都不知道。”而记者从该院小儿外科住院部得到的是同样的答案,“没有这个患儿。”家属和医院的不回应,让患儿陈志强的健康状况仍处于扑朔迷离中。不过,在媒体向国家卫生部相关负责人了解“8毛钱”事件的患儿是否在武汉同济医院手术的时候,该负责人表示,“有这个事”,至于孩子现在情况如何,他并没有透露。
为便于了解肺癌淋巴引流和手术准确记录以及癌灶由近及远 情况,对肺癌胸腔内淋巴结进行了分区和淋巴结划线。淋巴结分区:l区最高位纵隔气管前淋巴结2区气管旁淋巴结3区气管前、后或后纵隔(3P)和前纵隔(3a)淋巴结4区气管与支气管交界处淋巴结5区主动脉或Botallo淋巴结6区主动脉(升主动脉)旁淋巴结7区隆突下淋巴结8区隆突下食管旁淋巴结9区下肺韧带淋巴结10区肺门(主支气管)淋巴结11区肺叶间淋巴结12区叶(上、中、下叶)支气管淋巴结13区段支气管淋巴结14区段以下远支气管淋巴结淋巴结划线淋巴结划线是指淋巴结距原发灶越近者为1线,依次为2 线、3线乃至4线。l线包括12、13和14区淋巴结2线包括 10和门区淋巴结3线包括4和7区淋巴结4线1、2.3、5.6.8和9区淋巴结一般右侧开胸时,能对上纵隔淋巴结,隆突下淋巴结和下纵 隔淋巴结进行彻底地探查和清扫。左侧开胸,由于主动脉弓的遮 挡,难以接近上纵隔淋巴结,可作取样活检,不作常规清扫。能 清扫的区域主要是主动脉弓旁和弓下淋巴结,隆突下淋巴结及下 纵隔淋巴结。